2020年7月5日に大雨により熊本県の球磨川が氾濫してしまいました。
思い出されるのは2年前の2018年7月6日広島で同様の豪雨により土砂災害が発生し、私は偶々当直をしていたので夜通しで初期対応に当たったことです。
その時に私が経験した失敗をこの度思い出したので記録として残しておこうと思います。
当時の状況
家の倒壊に巻き込まれて足が切断された患者なども運ばれてきており、すぐさま同僚の整形外科医を呼んで洗浄、再切断などをしていました。
そのため、骨折をしていない患者、開放骨折がない患者は救命センターの先生に任せきっていたのが現状です。
「傷を生食でひたすら洗って見える範囲でデブリードマンをして貰い、ゴミが出なくなったら縫合しておいてもらえば大丈夫だろう」などと軽く見てしまっていました。
翌日に往診に行ってみると救命センター内は病室が泥のような匂いがしていました。
泥の中から助け出されたため、当然風呂なども入れていないためそのような匂いがしていたのかと思っていましたが、その翌日も同様の匂いがしていました。
傷の中が洗えていないのではと思いましたが、救命センターの先生が縫合する前に撮られた写真には泥などははっきりとは見えませんでした。
患者は【傷ではなく、傷より10-20cm離れた部位】に痛みを訴えられました。創から離れた位置に発赤、熱感、圧痛が出現しており、さらに高い炎症反応を認めました。
この写真の方は発赤はそれほどでもありませんが、表皮剥離よりも中枢側の痛みを訴えられておりました。縫合した部位もnecrosisが起きているのでそもそもデブリードマンが不十分だった可能性はありますが・・・
何が起こっていたのか？
結果から言うと
『水圧により傷から泥が筋膜に沿って侵入し、広範囲に渡って汚染されていました。』
創を延長しデブリードマンを追加しました。さらにVAC療法も行い、患者によっては追加で有茎皮弁術や遊離皮弁なども行いました。
（これらの手術は自分で行ったのではなく、顕微鏡手術にも慣れている特殊な外傷チームにお願いしたため、写真を持っていないので載せることができず残念です。）
今後、土砂災害の患者が来た場合はどうするか？
まず骨折の有無を確認することはもちろんですが、小さな傷も見落とさないようにすることが大事だと思います。
さらに傷がある場合は傷から離れた部位も圧迫や把握をするなどして筋膜の損傷や感染がないかを確認する必要があります。
大きな傷がある場合は躊躇うことなく創を延長してのデブリードマンを行い、汚れがなくなるまで随時創を延長することが大事だと思いました。
当時の経験では匂いは重要なサインとなりました。
翌日も泥の匂いがする場合はデブリードマン不足が強く疑われると感じた方がいいと思います。
災害には起こらないことが一番ですが、その災害で得た知識は忘れないようにします。